실손 보험사기 혐의 경찰 연락받았다면 먼저 확인할 것

“실비 처리가 된다고 해서 치료받았을 뿐인데 경찰에서 연락이 왔습니다.”

병원에서 수술 후 관리에 필요한 치료이고 실손보험 청구도 가능하다는 설명을 들었다면, 환자 입장에서는 이를 의심하기 쉽지 않습니다.

그런데 나중에 확인해 보니 실제 받은 치료와 다른 진단명이나 치료 항목이 기재된 서류를 이용해 보험금이 청구됐다면 상황이 달라질 수 있습니다.

이 경우 병원 관계자뿐 아니라 보험금을 청구·수령한 환자가 당시 어떤 내용을 알고 있었고, 청구 과정에 어느 정도 관여했는지도 조사 대상이 될 수 있기 때문입니다.

확실한 결론주의자, 최은정 변호사가 이런 사건에서 먼저 확인하는 부분도 단순히 “병원이 시켰다”는 설명만은 아닙니다.

환자가 실제 치료 내용과 다른 내용으로 보험금이 청구된다는 사실을 언제 알았는지, 그리고 그 과정에서 어떤 행동을 했는지를 구체적으로 나눠 보는 것이 중요합니다.

실손 보험사기 혐의라면?

실제 치료를 받았다는 사실만으로 모든 보험금 청구가 정당해지는 것은 아닙니다.

보험금 지급 대상이 아닌 치료라는 사실을 알면서도 보험금을 지급받기 위해 실제와 다른 진단명이나 치료 항목이 기재된 서류를 이용해 보험금을 청구했다면, 환자 역시 보험사기 혐의로 조사를 받을 수 있습니다.

수사기관은 이 과정에서 환자가 실제와 다른 내용이라는 점을 알고 있었는지, 보험금 청구에 직접 관여했는지, 병원과 사전에 의사를 주고받거나 역할을 분담한 정황이 있는지 등을 살펴봅니다.

반대로 의료진의 설명을 그대로 믿었고, 진단명이나 치료 항목이 실제 치료 내용과 다르게 기재됐다는 사실조차 알지 못했다면 그 점을 뒷받침할 자료가 중요해지죠.

결국 확인해야 할 핵심은 다음과 같습니다.

• 실제 어떤 치료를 받았는지

• 병원에서 치료와 실손보험 청구에 관해 어떻게 설명했는지

• 실제 치료와 다른 진단명이나 치료 항목이 기재된 사실을 알고 있었는지

• 환자가 서류 작성이나 변경을 요청하거나 적극적으로 관여했는지

• 보험금 청구 과정에서 병원과 주고받은 문자나 카카오톡이 있는지

단순히 보험금을 지급받았다는 결과만 볼 것이 아니라 청구 당시 환자가 무엇을 알고 있었고, 실제 청구 과정에 어떻게 관여했는지를 함께 확인해야 합니다.

가볍지 않은 처벌수위

현행 「보험사기방지 특별법」에 따르면 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 경우 형사처벌 대상이 될 수 있습니다.

보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 경우에는 징역형과 벌금형이 함께 선고될 수도 있습니다.

또한 실제 처벌 여부와 수위는 청구 금액만으로 결정되는 것이 아닙니다. 환자의 인식과 관여 정도, 범행 경위, 보험금 규모, 가담 정도, 피해 회복 여부 등 구체적인 사정이 함께 검토될 수 있습니다.

확실한 결론주의자, 최은정 변호사와 정리하는 대응 플랜

🔺병원의 설명을 시간순으로 정리하기

처음 어떤 치료를 권유받았고, 실손보험에 관해 어떤 설명을 들었는지부터 정리할 필요가 있습니다.

상담 문자, 카카오톡 대화, 병원 안내 내용, 진료기록, 영수증, 보험금 청구 서류 등이 있다면 날짜 순으로 맞춰 보는 것이 좋습니다.

경찰 조사에서 단순히 “저는 몰랐습니다”라는 말만 반복하는 것보다 당시 어떤 설명을 듣고 어떤 판단을 했는지를 보여줄 객관적인 자료가 중요할 수 있기 때문입니다.

🔺 실제 치료와 보험 청구 서류를 비교하기

내가 실제로 받은 치료가 무엇인지, 보험사에는 어떤 치료를 받은 것으로 청구됐는지를 비교해야 합니다.

실제 치료 내용과 진단명 또는 치료 항목이 다르다고 해서 그 사실만으로 곧바로 환자의 보험사기죄가 성립하는 것은 아닙니다.

다만 차이가 있다면 누가 해당 내용을 작성하거나 변경했는지, 환자가 이를 언제 알았는지, 보험금 청구 전에 그 내용을 확인했는지 등이 중요한 쟁점이 될 수 있습니다.

🔺병원에 먼저 항의하기 전 상황을 점검하기

경찰 연락을 받고 당황해 병원에 바로 전화해 “왜 이렇게 처리했느냐”고 따지고 싶을 수 있습니다.

그러나 조사 연락 이후 병원 관계자와 새롭게 나눈 대화 역시 사건과 관련된 자료가 될 수 있습니다.

무엇을 확인하려는 것인지 정리되지 않은 상태에서 충동적으로 연락하기보다 현재 확보된 자료와 기존에 주고받은 대화를 먼저 확인하는 편이 좋습니다.

특히 병원 관계자와 서로 진술 내용을 맞추거나 사실관계를 새롭게 정리하려는 것으로 오해받을 수 있는 대화는 주의할 필요가 있습니다.

보험금을 먼저 반환하는 문제도 마찬가지입니다.

보험금을 사후에 반환했다는 사실만으로 최초 청구 당시의 행위가 없었던 일이 되는 것은 아니므로, 반환만으로 혐의가 당연히 해소된다고 단정하기는 어렵습니다.

따라서 반환 여부만 고민하기보다 최초 치료부터 보험금 청구까지 전체 경위를 먼저 정리할 필요가 있습니다.

확실한 결론주의자, 최은정 변호사의 정리 FAQ

Q1. 병원에서 실손보험 처리가 된다고 해서 치료받았는데도 처벌될 수 있나요?

병원이 실손보험 처리가 가능하다고 안내했다는 이유만으로 환자가 곧바로 처벌되는 것은 아닙니다. 반대로 병원이 청구를 주도했다는 이유만으로 환자에게 항상 책임이 없다고 단정할 수도 없습니다. 실제 치료 내용과 다른 내용으로 보험금이 청구된다는 사실을 환자가 알고 있었는지, 보험금 청구 과정에 어느 정도 관여했는지 등이 함께 검토될 수 있습니다.

Q2. 실제 치료를 받은 경우에도 보험사기가 될 수 있나요?

가능합니다. 다만 실제 치료를 받았다는 사실과 별도로 보험사에 어떤 내용으로 보험금을 청구했는지를 확인해야 합니다. 단순히 진단명이나 치료 항목의 기재에 차이가 있다는 이유만으로 곧바로 보험사기가 되는 것은 아닙니다. 실제 치료와 다른 내용이라는 점을 환자가 알고 있었는지, 그 내용을 이용해 보험금을 지급받으려 했는지 등 구체적인 경위를 함께 확인할 필요가 있습니다.

Q3. 경찰에서 연락이 오면 병원에 먼저 전화해 봐도 될까요?

우선 이미 병원과 주고받은 대화와 현재 확보된 자료부터 확인하는 것이 좋습니다. 경찰의 연락을 받은 이후 새롭게 나눈 대화 역시 수사 과정에서 사건 관련 자료로 확인될 수 있습니다. 따라서 충동적으로 항의하거나 서로의 설명을 맞추려는 것으로 오해받을 수 있는 행동은 피하고, 무엇을 확인해야 하는지 먼저 정리할 필요가 있습니다.

Q4. 보험금을 돌려주면 사건이 끝나나요?

보험금을 반환했다는 사실만으로 형사사건이 자동으로 종결되거나 이미 문제 된 청구행위가 없어지는 것은 아닙니다. 반환 여부와 별도로 최초 보험금 청구 당시 어떤 사실을 알고 있었는지, 실제와 다른 청구 내용임을 인식했는지, 청구 과정에 어떻게 관여했는지 등이 검토될 수 있습니다. 다만 보험금 반환이나 피해 회복 여부는 사건의 구체적인 처리 과정에서 함께 고려될 수 있는 사정 중 하나입니다.

보험사기 사건에서 환자가 가장 답답하게 느끼는 부분은 “병원 말을 믿었는데 왜 내가 피의자냐”는 점일 수 있습니다.

그러나 수사 단계에서는 억울하다는 주장 자체보다 당시 무엇을 알고 있었고, 어떤 행동을 했으며, 무엇에는 관여하지 않았는지를 자료로 설명할 수 있는지가 중요합니다.

특히 실손 보험사기 혐의 역시 “병원이 주도했다”는 한 문장만으로 결론을 내리기보다 실제 치료 내용, 병원의 설명, 보험금 청구 서류, 환자의 인식과 관여 정도를 하나씩 대조해 볼 필요가 있습니다.

이처럼 사건마다 사실관계와 확보된 증거가 다르므로 경찰 조사 전에 현재 가지고 있는 자료를 기준으로 자신의 행동이 수사기관에서 어떻게 보일 수 있는지부터 점검하시기 바랍니다.

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